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周五精选【医学与健康】--强迫及相关障碍

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小编简述:每周五在本站刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称:《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范,由美国精神医学专家张道龙团队主译,由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。


DSM-5 诊断与鉴别诊断
强迫及相关障碍
 
一、强迫症
开班以后看到很多人都有强迫症,甚至还有漏网二三十年的强迫症,为什么会这样呢?因为有时候不知道怎么诊断强迫症。一般都知道病人有焦虑了,本质上就是强迫思维让你产生巨大的焦虑,强迫行为让你能够释放出这种焦虑,只要把握住这一点,基本上就不太会容易误诊。从时间角度来讲,它没有病程的要求,但每天基本上得花一小时或者更长的时间。
常见的主题经常是怕脏,这种人特别喜欢清洁,窗明几净,去强迫症患者的家里跟普通人家里不一样,不仅仅是干净,基本上能做到一尘不染。第二,是关于对称,我回到家里愿意衣服、裤子随便扔一扔,感到放松,因为单位穿得都非常整齐,回到家里不愿意再那么拘谨,这种人则是前脚走,后脚衣服给你叠好,短期可以,日常生活天天这么弄就特别不方便。第三,不可改变的想法,其中最常见的与宗教有关,很多宗教狂,我说的不是正常信仰宗教的人士,按照固定的时间,读固定的章数,很明显有效率,结果是他非常机械地去读经。所以这些所谓虔诚的人中,有很多都是病人,但是不能倒过来说。第四,关于性,例如总是认为性很肮脏,这种人很难在现代社会中生活,古代可以做修女,现代社会比较麻烦了,跟大家变得格格不入。
存在强迫思维、强迫行为,达到破坏性的程度,一般花一个小时以上整理东西,影响工作、生活和学习,在强迫症诊断标准里面必须有这一条。仅仅有这些行为,没有别的毛病,那不算。
强迫症是排名前十的严重的精神障碍,过去告诉过你们一个不成文的规律,为了记忆方便,不是绝对的,基本以1%为界,越严重的疾病越少,基本上发病率低于1%,往多了说不会超过2%,超过2%就算常见病了。
目前,强迫症的病因不是很清楚,根据神经影像学、遗传学、神经标志物、病因的相似性,治疗上可以使用类似的方法。这一类的障碍首先都是用大剂量的SSRI,有时确实发现一种SSRI 效果不好,那就换一种。这病不是主要靠药物来治疗,还要配合心理咨询或者心理治疗,经常用的是CBT 认知行为疗法或暴露预防反应,让他摸他认为的脏东西,让他洗平时三分之二的次数,不让他洗就觉得焦虑,事先教给他一些放松技术,深呼吸、跑平板机,慢慢就抑制住了。社会方面,不能给这样的人压力。这是广泛意义上的焦虑的一种,只是比较特化、极端,更严重。在DSM-4 的时代,强迫症本身就是焦虑障碍的一种,现在根据脑内的神经环路,发现基本上问题出在扣带回区域,所以有时候跟普通焦虑还不太一样,用的药物剂量也不一样,基本上使用生物、心理、社会模式来治疗强迫症。现在对于最严重的强迫症,可以做手术,有了核磁共振、CT 定向,定向比较准,捣毁的副作用比较小,治疗的病人90%以上有效。在麻醉情况下只有有限的创伤,手术总体非常安全,也是我们精神障碍唯一能做手术治疗的疾病,效果得到认可。除非把神经认知障碍里,帕金森氏病所致的神经认知障碍也算一个,也是可以手术的,深度脑刺激手术,电击刺激锥体外系系统,使他变好。
 
二、躯体变形障碍
强迫症好诊断,不好治疗,多数都能缓解,但是不太容易直接治好。我们在这一章里面,还有很多其他的疾病,例如,躯体变形障碍,都是有先占观念,有一个小的瑕疵,认为瑕疵很严重,在美国经常缠着整容医生、耳鼻喉医生,整容医生在美国有计算机软件,告诉他,我们不能做就是不能做,做完效果差,就会转介给精神科医生。因为是脑子里的病。在国外遇到这种事儿肯定先治强迫症。躯体变形障碍是这样,普通强迫症那么多主题,他这个明显就专门跟自己的躯体外貌有关系,是特定的强迫症。
 
三、囤积障碍
囤积障碍的强迫思维是一定要攒东西,这个攒东西不是收藏,不是集邮,是专门攒一些东西,基本都是没有什么价值的破铜烂铁,没有什么经济效益,甚至还损害他自己的居住环境,把屋子、院子占满了,以至于当地政府经常因为卫生原因来找他麻烦,怕他攒这些东西引起火灾、生寄生虫。虽然囤积物品妨碍了他的生活,但他还坚定不移,认为这些东西有存在的必要,很少扔旧的东西,这是强迫症的一种表现。过去在DSM-4 里,没有把它当成一个病。这些行为日常生活中多少都有一些,但很明显没有严重到过线,关键在于这个事儿对你有多大的影响。
 
四、拔毛障碍
通常开始只是拔掉几根头发,后来发展到只要有压力就拔,拔到需要掩盖和化妆,这些都是人类正常行为的极端表现。之所以叫作《精神障碍诊断与统计手册》,是指必须达到诊断标准,不是说有点行为就诊断疾病。推而广之就知道,即使是恋物癖,偶尔一次也不是什么病。人体的功能,在我看来都有一个范围,一旦超过一定的统计标准才算有毛病,之内都是可以接受的。
我听说过一例拔毛造成的肠梗阻,很明显有问题,拔完之后,可能他不方便扔,就直接吃下去了。拔毛缓解他的焦虑,不拔不行,拔完之后焦虑就降低了,那也是强迫症,只是主题是拔毛。
 
五、皮肤搔抓障碍
搔抓皮肤,就是抠皮症,不抠就焦虑,抠完就感染,都是这类的病,焦虑的病人很明显有这个毛病,手去抠不该抠的地方就容易感染,要及时诊断,它的治疗不像皮肤病,皮肤科转给精神科了,我们要知道为什么会是这样一种情况。
DSM-5 将这个病直接分到“强迫及相关障碍”一章,很明显是告诉我们如何治疗,上述这些疾病都可以采取同类的方法治疗。
此外,使用药物的过程中,患者也可能伴随这些事儿,要标注,不是原发性的。由于其他躯体疾病也可能出现强迫及相关障碍,所以也要单独标明。有一个患者,大家一开始不知道他用了毒品,每次用完之后就抠自己的皮肤。要注意鉴别,不用药、不吸毒的时候是不是有强迫,鉴别诊断很重要。还必须注意,所有的表现都不能出现在谵妄的过程中,因为谵妄中的患者不知道自己做了什么,定向力也没有,有的还出现精神病性症状,也不能诊断为精神病,就是谵妄。
 
答疑
 
苏龙医生:我们经常会在儿童的群体里看到小孩吮吸手指,父母反复制止,停不下来,没办法纠正,这种行为算不算强迫呢?
张道龙医生:咬手指甲盖,这行为很明显是强迫行为,但不一定是强迫症。人跟动物一样,小孩没别的事儿,整天对身体使劲,专门有这么一段,是一种探索。西方专门做一种生物指甲油,吃了不中毒,但是麻辣的,给他抹到手指甲上,孩子就不敢咬了,通过物理区隔来纠正。另外,还可以戴手套,咬着、咬着,感觉没意思就不咬了。否则,手是最脏的地方,就容易腹泻、感染。
 
李志梅医生:强迫型人格障碍与强迫症之间有联系吗?是一个系谱吗?
张道龙医生: 没有关系!虽然在焦虑层面他们相关,都是焦虑,不这么做不行,这是一样的。强迫症指的是先有强迫思维再产生强迫行为,强迫型人格障碍是人际关系障碍,跟人相处比较机械、追求完美,讲究次序。理论上人格障碍都可以跟这些疾病共病,但实际很罕见,因为两者强调的重点不一样。强迫症的人一般都没有人际关系障碍,所谓的人格障碍一般都没有强迫症。
李志梅医生: 这两个疾病的核心特点不一样,强迫症是强迫思维产生强迫行为,释放他的焦虑,而强迫型人格障碍是追求完美的性格导致他的人际关系障碍,是这样的吗?
张道龙医生: 对的!OCPD 的人追求次序、完美,跟着流程走,科学家一般都得这特质。强迫症的人,一般都没有人际关系障碍,只是在家里强迫洗手。在焦虑这层面,它们是一致的,它们可以共病,但不是一个病。
李志梅医生: 强迫症是一个人的事儿,强迫型人格障碍是他跟别人之间的事儿,背后驱动的都是焦虑情绪。
 
李志梅医生: 还有一个问题,有一个病人,没有妄想,拔毛持续多年,他没有感觉痛苦,没有尝试停止拔毛,有反复清洁,算不算拔毛症?
张道龙医生: 不算,只要没影响他的工作,没影响他谈恋爱结婚,那就不算障碍。
 
李志梅医生: 强迫症也是从焦虑一步一步发展过来的?
张道龙医生: 一般多少有点焦虑才极端,不会生下来就洗手,有很多人一辈子泛化都没有特定,有一部分人就变成了只是对一种东西焦虑。所以过去认为强迫症是焦虑障碍中的一种。像广泛性焦虑,先是广泛焦虑,后来出现特定恐怖症、强迫症,都是后来发展的。
李志梅医生: 明白了,老师这么一讲,发展趋势和来龙去脉就清楚了。如果发现有这个苗头,还是应该及早治疗,免得再继续发展严重。
 
李志梅医生: 有一个人,一紧张就抠手指甲,不停地抠,没到出血的程度,他的指甲从来留不起来,这算是抠皮症吗?
张道龙医生: 不是,这是强迫症的一种,如果只是看着短一点,没有大的问题。如果自己觉得痛苦,控制不住,感染、出血,不能让别人看,别人一看就把手藏起来,影响生活、工作、学习,就是强迫症。这是同一类的病,得去治疗焦虑,把焦虑降低了,就不去抠手了。
 
李志梅医生: 小孩压力大或者学习的时候喜欢拔头发,这也是缓解焦虑吗?
张道龙医生: 对的,最严重的时候就是拔毛症,拔毛能缓解焦虑,但一般到不了拔毛症的程度,人群中类似这样的病都是接近2%的患病率,强迫症1%。基本上2%以下都不算常见病,5%以上就算了,这是常见病,这两者之间是灰色地带。偶尔拔一拔没事儿,拔到别人注意到了,他自己也觉得痛苦,明显看着头发秃一块,这就是强迫症了。
 
苏龙医生: 在强迫思维、强迫行为导致焦虑以及释放焦虑这样的过程里面,会发现有些患者发展出自己的适应方式来,习惯了强迫的行为或者思维,他自己都忽略了这样一个状态,觉得自己好像没有问题,觉得自己功能也不受损,这怎么看待呢?
张道龙医生: 这不是病了,永远坚持、感到痛苦、影响功能才是病。例如,在家里就爱拖地板,一年换一次地板,有钱,愿意换,不妨碍别人,当然不能诊断病了。无论自我是否发展出策略,原则就是原则,就是为了不把疾病诊断泛化,每个人多少都有点毛病,人怪并不是病,怪到了自己感到痛苦、影响别人,这才是精神障碍。
 
张道龙医生: 总结一下,强迫思维产生焦虑,强迫行为释放焦虑。达到强迫症诊断标准的患者就诊断为强迫症,没有达到标准的就治疗焦虑,运动、减压都会减少他的焦虑,有时是一个过渡阶段,到了一定时候就发展为强迫症了。


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“在线精神健康大学”是美国精神医学专家张道龙医生带领团队在国内进行公益培训16年后,于2015年在中国正式建立。旨在为全国医生、心理咨询师、学校咨询老师提供规范化培训,线上线下结合,提供专业支持,帮助助人者开拓职业空间,为中国人的心理健康做贡献。

2017年,已有百家医院和大学进入“在线精神健康大学”合作体系。在北京、上海、广州、深圳等各大城市,以及内蒙古、新疆、西藏、云南、贵州、广西等全国各省市,只要有互联网,就能获取在线精神健康大学无微不至的专业支持。“在线精神健康大学”为中国各个省、市、自治区的精神科医生、心理咨询师、学校咨询老师,提供精神医学国际标准的培训;并将为国内有心理困扰的普通人和精神疾病的患者,提供符合国际标准的规范服务。


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